Анемия у детей
При анемии в крови снижается содержание гемоглобина, а это ведет к уменьшению количества кислорода, доставляемого к тканям.
У больного постепенно развивается утомляемость, появляются расстройства со стороны разных органов. При выраженной анемии сердце вынуждено работать сильнее, чтобы "прогнать" через ткани больший объем крови. Нехватка кислорода снижает эффективность работы многих органов, нередко наблюдается ослабление устойчивости к инфекциям.
Коварность анемии заключается в том, что, развиваясь как бы исподволь, она долго не привлекает к себе внимания: постепенно появляющиеся отклонения относят к особенностям ребенка. Это может способствовать развитию серьезной болезни, требующей настойчивого лечения.
О гемоглобине и железе
Гемоглобин - окрашивающий кровь красный пигмент. Он имеется даже у низших животных, например у земляного червя, и течет в сосудах всех высших животных. Гемоглобин состоит из двух частей - молекулы гема, содержащей атом железа, и четырех молекул белка глобина. Такая конструкция позволяет атому железа попеременно присоединять кислород в легких и отдавать его в тканях.
Для синтеза гемоглобина необходимо железо, а его источник - продукты питания. Давайте подсчитаем, сколько нужно железа ребенку.
Новорожденный накапливает за время своего развития 0,5 г железа, в организме взрослого его содержится 5,0 г. Для того, чтобы набрать за 15 лет недостающие 4,5 г железа, с учетом ежедневных потерь (1,5 мг) ребенок ежедневно должен получать 0,8 мг этого элемента. Казалось бы, мало, но из вводимого с пищей железа всасывается всего 1,0%, так что эту цифру приходится умножить на 10 - 8 мг. Ниже мы познакомимся с тем, какие продукты содержат железо, что мешает его всасыванию и как проследить, чтобы ребенок получал достаточно этих продуктов.
О фолиевой кислоте
Но анемия может развиться и при достаточном потреблении железа ребенком. Дело в том, что для синтеза гемоглобина необходима фолиевая кислота, которая в организме человека не синтезируется; поэтому ее относят к витаминам. Потребность в фолиевой кислоте невелика - всего 0,02 - 0,05 мг в сутки, но с учетом неполного всасывания ее в кишечнике, а также потребления ее кишечными микробами суточная доза определяется в 2 - 5 мг.
Эритроциты по-разному реагируют на нехватку железа и фолиевой кислоты. При недостатке железа снижается его количество в каждом отдельном эритроците, а сам он становится меньше. При недостатке фолиевой кислоты, напротив, страдает продукция эритроцитов - при этом каждый эритроцит несколько увеличивается в размерах и содержит повышенное количество гемоглобина, но с учетом снижения числа эритроцитов общее его количество также снижено. Измеряя размер эритроцита и содержание гемоглобина в нем, врачи могут установить, с чем, в первую очередь, связана анемия.
В редких случаях причиной анемии становится дефицит витамина В12, также необходимого для полноценного функционирования системы "гемоглобин - эритроциты".
Нельзя не сказать еще об одном элементе, участвующем в синтезе гемоглобина - о меди. Потребность в ней невелика, но ее недостаток в организме тоже может быть причиной анемии, причем такой, которая не поддается лечению препаратами железа.
Синтез гемоглобина страдает не только от нехватки железа, но и от недостаточного потреблении белка: распад белка, особенно при тяжелых хронических инфекциях, затрудняет синтез гемоглобина.
Когда развивается анемия
Мы уже выяснили, что развитие анемии может произойти при неправильном питании, когда ребенок не получает в нужном количестве железа, белка, фолиевой кислоты. И дело здесь не в недостатке пищи, а в превалировании неправильного питания - снижении в рационе детей продуктов, как правило, недорогих и недефицитных, содержащих железо.
В экологически неблагоприятных зонах с высоким уровнем промышленного загрязнения окружающей среды иногда наблюдается увеличение числа детей, обычно З-6-летнего возраста, со сниженными уровнями гемоглобина. У этих детей причиной анемии могут быть и неблагоприятные экологические условия, например, влияние тяжелых металлов или других токсических продуктов.
Анемия нередко развивается и при кровопотере, (например, при травмах или внутреннем кровотечении), порой настолько выраженной, что требуется срочное переливание крови. Естественно, такие анемии не являются массовыми. Но сходное происхождение имеют анемии, вызванные, например, глистным заражением - власоглавом в наших широтах, анкилостомой в тропиках. Эти глисты, питаясь кровью, вызывают постоянную потерю небольших количеств крови.
Чаще, однако, стойкая, хотя и небольшая кровопотеря связана с употреблением некипяченого коровьего молока. Дело в том, что оно бедно железом (всего 0,5 мг/л) и содержит особый белок, способствующий потере крови через неповрежденную слизистую оболочку кишечника. При этом может теряться до 7 мл крови в день - достаточно, чтобы вызвать через некоторое время выраженную анемию. Если пить немного сырого молока (до 1/2 литра в день) или как следует его кипятить перед использованием, то анемии не будет, поскольку вызывающий кровопотерю белок разрушается под действием высокой температуры.
Анемии развиваются и при многих острых инфекциях, причем их следует рассматривать как приспособительную реакцию. Дело в том, что микробам для их жизнедеятельности также требуется железо, которое входит в состав дыхательных ферментов. Для того чтобы лишить железа размножающихся возбудителей, наш организм во время такого заболевания "прячет" его в особых клетках и соединениях с белком; при этом железо становится малодоступным и для синтеза гемоглобина, так что концентрация последнего в крови снижается. По окончании болезни железо опять "выбрасывается" в кровь.
А вот при частых инфекциях и при хронических заболеваниях нарушения синтеза гемоглобина сохраняются длительно, поэтому анемия - очень частый их спутник. Именно это оправдывает старое народное наблюдение о том, что малокровие - признак хронического заболевания.
Где границы нормы?
При выраженном малокровии кожа ребенка становится бледной, еще резче бледнеют слизистые оболочки рта, внутренней поверхности век, губы. Именно по цвету слизистых нетрудно выявить анемию. Но допускать такую степень малокровия, значит, вообще не следить за ребенком, а небольшая анемия внешне может и не проявляться. Поэтому определение концентрации гемоглобина в крови - простейшая и в то же время ценнейшая процедура.
Нормальное содержание гемоглобина определено ВОЗ как 120 - 140 г на литр крови. (Раньше содержание гемоглобина выражали в условных единицах гемометра - норме соответствует 75-85 ед.) При содержании гемоглобина 110-119 г/л мы говорим о пограничных цифрах, 100 - 109 - о небольшой анемии, а при падении ниже 100 г/л - о среднетяжелой или тяжелой анемии (этому соответствуют показатели гемометра ниже 60 ед). Нормальное количество эритроцитов - 3,5-4,0 млн в 1 микролитре или 3,5-4,0.1012 в 1 литре крови.
Ребенок рождается с избытком эритроцитов, который постепенно разрушается, так что в течение первых 2-х месяцев жизни уровень гемоглобина может упасть ниже 90 г/л. Но это ложная анемия, так как к этому времени включается механизм образования новых эритроцитов и все приходит в норму. У недоношенных детей, однако, образование новых эритроцитов может страдать из-за нехватки железа, так что разовьется истинная анемия.
Я настойчиво рекомендую родителям интересоваться уровнем гемоглобина у их ребенка. Сейчас анализы крови делаются часто, а вот вопрос об уровне гемоглобина у ребенка мне задает далеко не каждый родитель.
Как обеспечить ребенка железом
Анемию приходится наблюдать и там, где, казалось бы, с питанием у ребенка все нормально. Ведь даже дорогой или престижный набор продуктов не создает "полноценный рацион", а жалобы на скудость рациона наших детей чаще всего оказываются малообоснованными. Обычные продукты, овощи и фрукты содержат все необходимое для питания ребенка, в том числе и железо.
Приведу данные о содержании железа в миллиграммах на 100 г продуктов:
1
молоко коровье
0,05
морковь
0,7
2
шпинат, салат
6
рыба
1
3
яйцо
2,5
капуста
0,5
4
орехи
3,0
помидоры
0,6
5
брюссельская капуста
1,2
хлеб из муки грубого помола
2,4
6
печень
10
хлеб из муки тонкого помола
1,2
7
картофель
0,7
брокколи
0,8
8
курица
1,5
фасоль
1,8
9
яблоки, груши
0,8 - 0,9
апельсины
0,8 - 0,9
Продукты, богатые железом, содержат и много меди, но больше всего ее содержится в устрицах, хотя вряд ли их следует давать нашим детям.
Всасывание железа может нарушиться, если у ребенка снижена желудочная секреция. Железо способствует всасыванию витамина С, так что овощи и фрукты и по этой причине помогают в борьбе с анемией. Кстати, аскорбиновая кислота помогает и всасыванию фолиевой кислоты.
У доношенных новорожденных избыток эритроцитов распадается, создавая запас железа, достаточный на первые 6-8 месяцев жизни, пока он получает не очень богатое железом грудное молоко (1,5 мг/л). Так что вопрос о железе встает во втором полугодии и при правильном питании не представляет проблем. А вот у недоношенных детей дефицит железа может ощущаться уже в первые месяцы жизни и его приходится вводить дополнительно. Помимо железа, им обычно назначают витамин Е, который, укрепляя мембрану эритроцитов, замедляет их разрушение. То же наблюдается и у детей, матери которых во время беременности болели или недополучали железо.
В молочных смесях для вскармливания грудных детей железо обычно присутствует, о чем пишется на этикетке. Так что родители всегда могут узнать, какую часть потребности их ребенка покрывает эта смесь. Смеси для недоношенных содержат больше железа.
Всасывание железа затрудняется при употреблении каш. Поэтому мы не рекомендуем давать каши больше одного раза в день. Железа много в цельных зернах злаков, но их груднички не получают; старшим детям, да и их родителям полезно есть часть хлеба из муки грубого помола.
Выше указывалось на нежелательность вскармливания детей парным коровьим молоком. А козье молоко вообще не содержит железа, как, кстати, и фолиевой кислоты; неудивительно, что дети, получающие козье молоко, часто болеют особой разновидностью анемии.
Уменьшение количества молока в рационе приносит дополнительную пользу - детям дают больше продуктов, богатых железом. К ним, как видно из таблицы, относятся печень, мясо, желток яйца и, особенно, овощи, в первую очередь зеленые - шпинат, салат, зеленый лук, петрушка и т.д. Яблоки также неплохой источник железа. Термическая обработка не влияет на содержание железа, поэтому детям, которые не любят сырую зелень, ее можно давать в вареном виде (пюре шпината).
Железо добавляют не только в детские смеси. Во многих странах мира (например, в США, скандинавских странах) профилактику анемии считают настолько важным делом, что железо добавляют в муку, используемую для хлебопечения. Это снижает частоту анемий и, что особенно важно, улучшает обеспечение железом беременных женщин и их детей. Впрочем, беременным дают препараты железа и в таблетках.
Но много железа - тоже нехорошо. Было замечено, что избыток железа ведет к развитию гемохроматоза - его отложению в тканях. Обычно речь идет о незначительном прокрашивании тканей - избыток железа придает им бурый цвет, но и это может нарушать их функцию. Гемохроматоз встречается при заболеваниях, сопровождающихся массивным распадом эритроцитов (например, при лейкозах), больным часто проводят переливания крови; во многих случаях приходится применять средства, способствующие выведению железа. Поэтому раздается все больше и больше голосов о необходимости пересмотреть дозы добавляемого в муку железа там, где это практикуется, и ограничить применение препаратов железа у детей и взрослых с "пограничными" цифрами гемоглобина (110-120 г/л), у которых анемия не вызывает серьезных расстройств.
О пользе фолиевой кислоты
Фолиевая кислота нужна не только для правильного кроветворения, но и вообще для развития ребенка еще во внутриутробном периоде. Уже давно было замечено, что лекарственные препараты, нарушающие обмен фолиевой кислоты, если принимать их в первые недели беременности, могут вызвать уродства у плода. А прием женщинами фолиевой кислоты в первые месяцы беременности снижает частоту рождения младенцев с аномалиями развития.
Нужна фолиевая кислота и детям. К счастью, в обычном рационе ее достаточно. Ho y детей с нарушением кишечного всасывания, получающих некоторые лекарства, ее может не хватать. К таким средствам относятся и хорошо знакомые нам сульфаниламиды (например, бисептол), противосудорожные средства. Речь, конечно, не идет о прекращении лечения, но помнить о фолиевой кислоте нужно, и при необходимости ее всегда можно назначить дополнительно.
Содержится фолиевая кислота в грудном и коровьем молоке, во многих продуктах животного происхождения, зеленых овощах, орехах. А вот в сухом молоке фолиевой кислоты мало, поэтому там, где зимой основная масса молока производится из сухого, этот фактор следует учитывать.
Как предупредить анемию
Основной путь - это санитарное просвещение родителей и детей школьного возраста. Я имею в виду не обычный, традиционный санпросвет, а воспитание в детях (да и взрослых тоже) сознательного отношения к пище и выработку стереотипа питания, способствующего обеспечению организма железом и фолиевой кислотой.
Думаю, что добиться этого нетрудно, если ребенку с первого года жизни предлагать свежую зелень, периодически давать блюда из облепихи и печени и закреплять это в сознании как вкусную и необходимую часть рациона. Привычка есть зелень присуща многим народам (например, на Кавказе), ее полезно прививать и нашим детям. Приучайте ребенка ко вкусу хлеба грубого помола.
В регионах, где анемия распространена среди детей (чаще всего дошкольного возраста), надо организовать массовое лечение - и здесь важна информированность родителей. А руководителям здравоохранения не грех подумать о добавлении железа в муку в регионах, где есть его дефицит.
Как лечить анемию
Лечение железодефицитной анемии вполне можно проводить на дому - для этого существует достаточный выбор принимаемых внутрь препаратов. Переливание крови, что, казалось бы, естественно при малокровии, для этих целей не подходит, так как перелитые эритроциты живут менее месяца, а железа с кровью вводится лишь ничтожное количество. Кровь переливают лишь при очень большой кровопотере.
Если назначенные препараты железа вызывают расстройства стула, их заменяют другими. В наиболее часто употребляемом сульфате железа содержится около 20% элементарного железа, в глюконате железа - около 10%.
Иногда родители спрашивают, можно ли заменить препараты железа чем-то другим, например яблоками, в которые на 1-2 дня были воткнуты гвозди. При небольшой анемии это возможно, хотя лучше использовать богатую железом зелень. Но при большом дефиците железа такое лечение займет слишком много времени, да и образующееся в яблоке с гвоздями яблочнокислое железо (причем в очень небольшом количестве) лучше дать в виде лекарственного препарата.
Другая категория родителей просит заменить месячный курс лечения железом более форсированным методом, например введением препарата железа в инъекциях. Такие препараты есть, и мы их применяем при нарушениях кишечного всасывания. А вот заменять инъекциями таблетки опасно - железо "любим" не только мы, но и микробы.
Как лечить анемию, связанную с инфекцией? При остром заболевании, например пневмонии, необходимо подождать 2-3 недели и назначать препараты железа, только если гемоглобин останется на низком уровне (если до болезни анемии не было, его уровень обычно восстанавливается). При хронических болезнях самым надежным путем устранения анемии является лечение основного заболевания.
Малокровие - важная проблема здоровья детей, а ее успешное решение - целиком в руках родителей. Надо лишь проявить интерес к составу крови ребенка да усвоить нехитрые принципы здорового образа жизни, помогающие обеспечить его полноценными, содержащими достаточно железа продуктами.
Владимир Таточенко, профессор, доктор медицинских наук, сотрудник НИИ педиатрии, Союз педиатров России
2011-11-04
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ