Головная боль в детском возрасте

Многие родители удивляются, когда их дети жалуются на головную боль, и считают, что это "болезнь взрослых". Они с предубеждением относятся к тому, чтобы лечить головную боль медикаментозно, в то же время и многие врачи очень сдержаны при назначении лекарственных средств в этих случаях. О причинах головных болей у детей и разумных методах их лечения мы расспросили у профессора Франца Штаудта ( педиатрическая клиника Dritten Orden, Пассау, ФРГ), являющегося специалистом в данной области.

Что является причиной головных болей у детей и какие формы встречаются наиболее часто?

Мы различаем симптоматические головные боли с выявляемой причиной и функциональные головные боли, при которых не удается выявить обуславливающего и структурного нарушения. Большинство пациентов страдают в первую очередь функциональными головными болями. Это вазомоторные головные боли, головные боли напряжения, головные боли, связанные с вегетативной дистонией и мигренозные головные боли.

У взрослых можно относительно хорошо различать отдельные формы заболеваний в отличие от детей, у которых это сделать действительно очень трудно, поскольку они с трудом однозначно описывают свое недомогание. Американские коллеги поэтому ввели понятие "Common migraine" ("банальная мигрень"), которым они обозначают различные формы головной боли, чтобы облегчить себе типологию.

При симптоматической головной боли основной причиной являются общие заболевания, например, инфекции, проходящие с повышением температуры. Среди нейрологических причин можно назвать воспалительные заболевания центральной нервной системы, особенно менингиты. С точки зрения дифференциального диагноза нужно всегда помнить о субарахноидальных кровотечениях, предшествующей черепно-мозговой травме или ложной опухоли. Родители как раз больше всего боятся опухоли мозга, но к счастью это заболевание встречается достаточно редко: встречаемость лежит в области промиллей и, как правило, опухоли можно распознать по длительно сохраняющейся и ярко выраженной симптоматике.

Как правило, родители очень беспокоятся, когда понимают, что их ребенок действительно страдает головными болями. В этих случаях мы предлагаем им заполнить подробную анкету. Заполняя ее, они обнаруживают, что вопросы поставлены очень целенаправленно, и это придает им уверенность в том, что они не остались один на один с болезнью своего ребенка. Затем мы очень тщательно собираем анамнез и дополняем анкету в тех местах, где родители не сумели этого сделать сами. Потом мы обследуем ребенка в нейропедиатрическом отделении, измеряем давление крови, снимаем ЭЭГ. Если собранные данные анамнеза и исследования указывают на необходимость дальнейших исследований для исключения опухоли или повышенного внутричерепного давления, мы проводим черепную томографию. Кроме того, мы проводим ее в тех случаях, когда ребенку меньше 6 лет, если течение головных болей явно изменилось и обнаруживаются нейрологические нарушения, или когда увеличиваются частота головных болей, их интенсивность и длительность. Такое исследование показано также, если не удается добиться улучшения с помощью медикаментозного лечения, если задерживается рост ребенка, объем головы увеличивается по сравнению с нормой для его возраста и если наблюдаются изменения эмоционального состояния и познавательных способностей ребенка. В иных случаях, а их большинство, мы просим родителей в последующие недели точно описывать жалобы ребенка в специальном дневнике. Вечером они должны расспросить ребенка о том, как он провел день. Если через 4-6 недель ребенок снова приходит к врачу, то удается, как правило, точно классифицировать головную боль.

Построенный график течения головных болей служит еще и для того, чтобы показать родителям, что симптоматика часто не так уж и тяжела. Они учатся обращаться с заболеванием своего ребенка, Таким образом анкета содействует лечению.

Какую роль играет неправильная осанка в выраженности головных болей?

По этой теме в литературе по-прежнему редко встречаются статьи, но и из них можно понять, что детей необходимо дополнительно проверить у ортопедов. Стоматологи также относятся к специалистам, занимающимся темой "головная боль". Они исследуют соотношение челюстей, состояние височно-нижнечелюстного сустава у детей и иногда также называют головную боль одним из симптомов неправильного соотношения челюстей и дисфункций. Но только исчезновение головных болей в результате проведенного лечения может свидетельствовать о том, действительно ли причина заключалась в неправильной осанке или в аномальном состоянии опорно-двигательного аппарата. Другой причиной головных болей может быть нарушение зрения, поэтому при болях неясной этиологии нужно обращаться и к офтальмологам. Однако головные боли, обусловленные челюстными аномалиями и аметропией, относительно редки.

У взрослых большую роль играет головная боль, связанная с приемом лекарственных средств. Как обстоит дело у детей?

У детей мы сталкиваемся с противоположной проблемой: наши коллеги скорее осторожны в назначении лекарственных средств. Причиной этому является опасение, что ребенок может принимать слишком много лекарств, правда я в своей практике такого не встречал. При сильных и острых головных болях абсолютно оправдано лечить ребенка медикаментозно, причем я в первую очередь назначаю препараты с парацетомолом и ацетилсалициловой кислотой.

Как часто встречается у детей мигрень? Разработано ли для мигрени у детей определение международным обществом головной боли (International Headache Society (IHS)), как это сделано для мигрени у взрослых?

Последнее крупное статистическое исследование было проведено в 1987 году. Оно показывает, что в возрасте 7 лет 1,4% детей страдают головными болями. У детей и подростков от 15 до 19 лет частота головных болей увеличивается до 5-11%. Отдельные исследования последних лет показали, что эти цифры еще выше. Однако и сегодня многие родители, а также некоторые врачи очень удивляются, когда сталкиваются с проблемой головных болей у детей. Специального определения, которое разработала IHS для детей, мне неизвестно. Имеется ряд публикаций, в частности, статья Gladstein (1993), которая определяет мигрень у детей как уни- или билатеральные головные боли со свободными интервалами плюс два из следующих критериев. Эти критерии -- либо появление ауры, тошноты или рвоты, положительный семейный анамнез и/или уменьшение интенсивности болей во сне. То, что определение мигрени IHS нельзя распространять на это заболевание у детей, объясняется тем, что детям тяжелее точно описать свои симптомы. По сравнению со взрослыми, у детей положительный семейный анамнез должен стоять на первом плане постановки диагноза. Этот пункт имеется и в нашем опроснике у родителей, поскольку если один из родителей или оба страдают головными болями, то вероятность, что и ребенок будет ими страдать, резко повышается.

Важным пунктом в анамнезе является также вопрос об определенных продуктах питания, поскольку такие из них, как шоколад, сыр, орехи, копчености, соленья и различные сорта фруктов могут способствовать развитию мигрени.

Какие активные вещества разрешены для лечения головных болей у детей?

Как правило, применяют парацетомол, поскольку некоторые врачи имеют предупреждение по отношению к ацетилсалициловой кислоте из-за возможных побочных действий типа синдрома Рейе, но мой опыт показывает, что в основном она хорошо переносится.

При длительном лечении на первом плане стоят две группы лекарств. Относительно новой областью применения головная боль стала для бета-блокаторов, но в этих случаях нужно сначала прояснить ситуацию с состоянием сердечно-сосудистой системы, чтобы не допустить развитие нарушения сердечного ритма. Уже давно применяется дигидроэрготамин, который назначают с постепенным увеличением дозы в течение 6-8 недель. Побочные действия, такие как тошнота, рвота, парестезии и аллергические кожные реакции, могут проявиться и о них нужно помнить. Если данные ЭЭГ указывают на повышенную склонность к припадкам, то можно в ограниченный период времени применять противосудорожные средства, такие как карбамазепин и фенитоин. В этой связи очень важно, чтобы лекарство вводились в форме суппозиториев, особенно если дети склонны ко рвоте. В любом случае медикаментозную терапию нужно назначать достаточно рано и не ждать, когда боль разовьется до своей высшей точки.

Наряду с медикаментозным лечением можно применять различные способы, такие как аутогенный тренинг и прогрессивное расслабление мышц по Джекобсену.

Неотложная медикаментозная терапия мигрени у детей:

1. Анальгетические средства
2. Парацетамол (лучше в таких лекарственных формах, как микстура, таблетки и суппозитории)
3. Доза: 10-15 мг/кг массы тела, максимально каждые 4-6 часов
4. Обратить внимание на побочное действие -- нарушение функции печени
5. Ацетилсалициловая кислота, можно в форме растворяющихся шипучих таблеток
6. Доза: 10-15 мг/кг массы тела, максимально каждые 4-6 часов
7. Побочные действия: желудочно-кишечные, астма, синдром Рейе
8. Противорвотные средства
9. Дименгидрат
10. Доза: 40-100 мг ректально
11. Внимание: с осторожностью применять у маленьких детей.
12. Побочные действия: утомляемость
13. Домперидон
14. Доза: 2-3 мг/кг массы тела в день в 2-4 отдельные дозы ректально
15. Улучшение желудочно-кишечной моторики и, следовательно, резорбции
16. Побочные действия: экстрапирамидальные нарушения подвижности -- но они меньше даже, чем у метоклопрамида.

Какими средствами Вы воздействуете на сопутствующую симптоматику, например, на такие нежелательные побочные реакции, как боль в животе, рвота и тошнота?

Как правило, к истинному лечению мы прибегаем очень редко. Чаще всего достаточно уложить ребенка в постель, затемнить помещение, чтобы он задремал. В качестве противорвотных даем дименгидрат или домперидон.

Длительное медикаментозной лечение мигрени у детей.

1. Бета-блокаторы
2. Доза: меньше 35 кг, 3 раза по 10-12 мг в сутки перорально
3. Больше 35 кг, 3 раза по 40 мг в сутки перорально
4. Внимание: нарушения сердечного ритма (предварительно проверить состояние сердечно-сосудистой системы)
5. Ацетилсалициловая кислота (лучше лекарственные формы, предназначенные специально для детей)
6. Доза: 1 таблетка в день
7. Дигидроэрготамин
8. Капли 1 мл = 2 мг таблетки = 1 мг
9. Доза: медленно увеличивается от 3 раз по 0,2 мг в сутки до 3 раз по 1 мг в сутки в течение 6-8 недель
10. Побочные действия: тошнота, рвота, парестезии, аллергические кожные реакции
11. Противосудорожные (карбамазепин, фенитоин)
12. Попытка ограниченного по времени периода лечения в случае, если данные ЭЭГ указывают на повышенную склонность к приступам.

Каков прогноз для детей и подростков, страдающих головными болями?

Как правило, 62% детей, страдающих мигренью, избавляются от симптомов в период созревания. В возрасте 30 лет у 60% ранее болевших развиваются рецидивы, причем симптомы носят более легкий и менее частый характер, чем в детском возрасте. Мы пока не можем с уверенностью сказать, играет ли в этом роль проведенная в детском возрасте медикаментозная длительная терапия мигрени.

2007-09-05