Инфекции в гинекологии

Инфекция – результат взаимодействия организма человека и микроба (вирус, бактерия, простейшие, грибы, др), при котором микробы размножаются в организме человека и вызывают у него ответную реакцию – воспаление, изменение анализов крови, различные жалобы.

Инфекции всегда вызваны чужеродным микроорганизмом. Т.е. у любой инфекции всегда есть возбудитель.

Пути передачи возбудителей инфекций: - половой (при всех видах секса) - с кровью (переливание крови, инъекции, маникюрные и стоматологические инструменты) - трансмиссивный (с кровососущими насекомыми) - воздушно-капельный (через воздух, при дыхании) - фекально-оральный (с грязными руками) - водный - пищевой (термически необработанное мясо, рыба, молоко) - контактный (напрямую от человека или другого носителя – при контакте, например рукопожатии) - бытовой (через предметы, в отсутствии прямого контакта)

Венерические заболевания – передаются только половым путем и вызывают заболевания именно половых органов. Передаются от человека человеку. Гонорея, сифилис, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз.

Если они есть – ими заразились, только от человека и только половым путем

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП, ИППП) – вызываются возбудителями, которые передаются НЕ ТОЛЬКО половым путем, но и (иногда даже чаще) - с кровью, и бытовым, иногда воздушно-капельным, контактным. Половым путем они тоже передаются, потому так и называются – т.е. при половом акте ими заразиться МОЖНО.

ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В,С,Д,Е, трихомониаз, хламидиоз, папилломавирусная инфекция, генитальный герпес

Если они есть – ими заразились от другого человека, не обязательно половым путем, может быть от матери в детстве, может быть в бассейне на общей лавке, может быть через кровь.

Возбудители, которые тоже передаются половым путем, но чаще приходят в половые пути из собственных соседних органов, через грязные руки и др. способами, не называются возбудителями ЗППП (из психологических соображений, чтобы не травмировать психику пациентов, иногда даже вообще не ведущих половую жизнь, а страдающих этими инфекциями), при этом очень часто являются возбудителями воспалительных заболеваний органов малого таза у мужчин и женщин (кольпит, эндометрит, бартолинит, простатит и тд).

Кишечная палочка, энтерококки (кишечная и простатическая флора), стафилококки (руки), стрептококки (хронический тонзиллит) и др. Если они есть, вы не обязательно ими заразились, даже если они попали к вам от другого человека. Например у полового партнера они были нормальной флорой, а попав к вам, были восприняты как чужеродные бактерии и вызвали воспалительный процесс. Также возможно, что они пришли из недолеченных гланд, зубов и тп. Лечатся как ЗППП

Кандидоз – ЗППП, которое часто начинается у женщин как дисбактериоз, т.е. размножение «своих» микробов сверх меры при определенных условиях (гормональных, иммуннологических, биохимических и тп). Если он есть, вы не обязательно им заразились, но заражаете полового партнера. Лечится как ЗППП.

Дисбактериоз (бактериальный вагиноз, гарднереллез) – не инфекция. Перераспределение нормальных соотношений микробов в организме, в результате подавляются те, кто должен поддерживать местный иммунитет (молочнокислые бактерии) и размножаются те, кого в норме совсем немного (анаэробные бактерии, в том числе гарднереллы). Это может вызывать жалобы. Дисбактериоз не передается людям, он не заразен. Лечение не по принципам ЗППП – лечится тот, у кого есть жалобы, без партнера.

Воспалительный процесс – это набор жалоб и изменений в анализах, которые вызываны чужеродными микробами, возбудителями инфекций. Когда говорят «у вас нет инфекций, просто воспаление», имеют в виду, что воспаление вызывается не только венерическими заболеваниями, а всем вышеперечисленными микробами, т.о. воспаление может быть у девственниц, при воздержании, при строгой моногамности и тд – и это все равно инфекция, со всеми вытекающими принципами лечения. Т.е. фраза «не инфекция, а просто воспаление» - чисто психологическая тавтология, и не основание менять антибиотики на неэффективные свечи. Т.о. чтобы не было обид на слово «инфекция» - откуда? У меня!!! Муж – мой единственный партнер… Говоря «инфекция» и даже «ЗППП», врач не подразумевает венерическое заболевание и не намекает на вашу беспорядочную половую жизнь. Обычная кишечная палочка с грязных рук – тоже вызывает инфекцию. А она же могла передаться обычным половым путем из простаты мужа. Или при оральном сексе – изо рта. В этом случае она – классический возбудитель ЗППП, хотя и не маркер заражения от неизвестного третьего партнера. Резюме – диагноз «Инфекция» - не повод обвинять друг друга в измене или при уверенности друг в друге – не повод не доверять врачу, обижаться и не выполнять полностью лечебную схему. И при этом чаще всего «откуда» инфекция, вызвавшая жалобы в половой сфере? – от половой жизни. Пусть и моногамной.

Лечат не результаты анализов, а жалобы. Если есть жалобы на воспалительный процесс в половых путях (жжение, зуд, выделения) – надо идти сдавать анализы. См. статью Анализы на ЗППП. В первую очередь сдается обычный мазок на флору (бактериоскопическое исследование). В нем ясно видны признаки воспалительного процесса (повышенный уровень лейкоцитов) и нарушения флоры. Если воспаление есть, врач может назначить стандартную гинекологическую схему (одну из разработанных и проверенных временем схем антибиотикотерапии, эффективной при 95% возможных возбудителей), а может назначить расширенное обследование на инфекции (это нужно в случае хронического течения, многократной терапии, приема антибиотиков в недавнее время, атипичного течения инфекции). Сдается ПЦР на хламидии, стрептококк, гонорею, трихомонаду, герпес и бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам.

Другие параметры ПЦР сдавать не надо: Кандидоз и гарднереллез видны в обычном мазке (обычный – это жаргонное обозначения бактериоскопического исследования, подчеркивающее, что это не посев и не ПЦР J, но не говорит о том, что исследование простое, и его может сделать любой лаборант по любому неизвестно кем взятому мазку. От качества забора мазка многое зависит. В частности гарднереллез (бактериальный вагиноз) не во всех лабораториях ставят, часто при нем пишут, что мазок нормальный, поскольку лейкоциты не повышены. Если мазок «нормальный», а жалобы есть, стоит его переделать в более солидном месте. См. статью Анализы на ЗППП)

Гонококки и трихомонады тоже видны в обычном мазке, но это слишком серьезные заболевания, чтобы допускать с ними ошибку, поэтому при подозрении на заражение венерическими заболеваниями, обычный мазок дублируют ПЦР на них.

ЦМВ и папилломавирус не диагностируются этим методом (ЦМВ – по антителам в крови, папилломавирус – клинически, на глаз) и не имеют значения при рассматриваемых жалобах.

Уреаплазма и микоплазма не имеют клинического значения в гинекологии

В бактериoлогическом посеве могут высеяться только те микробы, которые растут в кислородной среде (аэробные). Т.о. может так случиться, что при наличии жалоб и воспалительных изменений в мазке и ПЦР и посев будут отрицательны, поскольку инфекция вызвана анаэробным возбудителем. В этом случае отрицательный результат анализов – тоже результат – для грамотного врача. Микроорганизмы, выросшие в посеве в титрах меньших 106 КОЕ, не могут считаться доказанными возудителями имеющихся жалоб и не требуют лечения. Выросшая в посеве обычная микрофлора человеческого организма (эпидермальный стафилококк, лактобациллы) не требует лечения. При хронических вялотекущих инфекциях анализы лучше сдавать после провокации. Ею должен быть не небезопасный пирогенал, а условная схема «пиво+селедка+баня+бурный секс с презервативом» и через 12 часов сдача анализов :) Необходимо помнить о ложноположительных результатах анализов (особенно часто это имеет место при ПЦР) и ложноотрицательных (посев) – из-за низкой специфичности и чувствительности методов, соответственно, а также из-за ошибок при их выполнении или заборе материала (например забор его не во время жалоб!). Анализы крови при описанных жалобах не сдаются и критериями лечения ЗППП (хламидий, герпеса) не являются.

ИСКЛЮЧЕНИЕ – обследование после изнасилования и подозрительного полового акта с неизвестным партнером, тогда сдаются кроме обычных анализов анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С. Если жалоб нет, во время профилактического осмотра у гинеколога - просто так или по поводу планирования беременности – сдается только обычный мазок. И дальше по алгоритму (см. выше). Т.е. если в нем признаков воспаления нет, дополнительные анализы не назначаются.

АНАЛИЗЫ КРОВИ при планировании беременности сдаются только для изучения состояния иммунитета к этому моменту, чтобы потом, во время беременности, можно было утверждать – первичное это обострение или вторичное на фоне иммунитета. Критериями назначения профилактического лечения – даже в случае подготовки к беременности – анализы крови не являются!!! Антитела к герпесу, токсоплазме, хламидиям, ЦМВ и тд и тп – ЭТО НОРМА И НЕ ТРЕБУЕТ ЛЕЧЕНИЯ!!!! Да и невозможно лечение антител :) Антитела – показатель иммунитета! Не надо лечить иммунитет – это бесполезно :) Важно – мазок и подобные исследования направлены на поиск возбудителя, кровь – на поиск антител к нему. Нахождение антител свидетельствует о реакции организма, а не о наличии возбудителя сегодня и уж тем более не о том, что именно этот возбудитель вызывает ваши жалобы, и конечно антитела не имеют никакого отношения к тому, чтобы бояться обострения в будущем – наоборот они от него защищают

Особенность – при сдаче ТОРЧ-комплекса при подготовке к беременности и обнаружении IgM (острых антител к значимым во время беременности инфекциям) – рекомендуется предохранение до их исчезновения. Критерием лечения это не является. Для этого и сдается ТОРЧ-комплекс, а не для решения вопроса об антибиотиках :) Для лечения ключевой анализ – мазок.

МУЖА обследовать при жалобах у жены – не надо. Он будет лечиться одновременно по той же схеме, согласно принципам лечения ЗППП. Если у него жалоб нет, ему анализы не нужны, тем более что у мужчин ложные результаты бывают чаще, чем у женщин.

Если у мужчины есть жалобы – тогда надо обследовать его и составлять лечебную схему по совокупности результатов анализов мужа и жены (если сдавали оба) или просто по его анализам (если жену ничего не беспокоит). Общий принцип – сдает анализы тот, у кого есть жалобы, и тогда, когда эти жалобы есть, в момент обострения. Сдавать анализы между обострениями, когда есть время сходить к врачу – бесполезно, а результатам их не сильно можно доверять.

Для мужчины основным анализом на диагностику воспалительного процесса является спермограмма. В этом анализе содержится секрет всех половых желез – предстательной, семенных пузырьков, купферовых, поэтому при наличии воспаления в них, в спермограмме будут признаки воспалительного процесса (повышены лейкоциты). Для этого спермограмма должна быть сдана по критериям ВОЗ (лейкоциты подсчитаны в миллионах в миллилитре, а не в единицах в поле зрения).

При наличии признаков воспаления в спермограмме уролог может назначить дополнительный анализ – бактериологический посев сока простаты после ректального массажа. ПЦР из мочеиспускательного канала, как и бакпосев металлической петлей из мочеиспускательного канала (болезненная процедура) показаны только при уретрите – воспалении самого мочеиспускательного канала. Уретрит протекает с жалобами – жжение, выделения. Когда мужчину обследуют на предмет простатита, этот болезненный анализ абсолютно бесполезен. Это именно та самая ситуация, когда оба пошли сдавать, у нее обнаружили полный букет, а его измучали, а все анализы отрицательные – и теперь он уже обоснованно отказывается пить с ней антибиотики, мол я здоров. Просто брали не оттуда. Воспалительный процесс в простате можно выявить только взяв секрет самой простаты. И только в момент обострения. Именно поэтому анализы сдает только тот партнер, у которого обострение! А его партнер, если его в этот момент ничего не беспокоит, никакие анализы не сдает, потому что это бесполезно. Для подбора лечебной схемы это не нужно.

Инфекции, в том числе ЗППП, те, что передаются контактным и бытовым путем, передаются и детям! При купании в общей ванне, пользовании общим полотенцем, мочалкой, мылом, сне на общей простыне и тд. Отсюда носительство возбудителей ЗППП у подростков-девственников. Как правило, первое обострение произойдет с началом половой жизни (хотя может и раньше), и будет обвинен первый партнер в заражении. Ответом на вопрос «откуда» достаточно часто является «от мамы в детстве».

Принципы рационального лечения инфекций половой сферы: 1. Основной компонент лечебной схемы – АНТИБИОТИК. Возбудитель инфекции – микроб, антибиотик – препарат, убивающий микроба или останавливающий его размножение. Все остальные лекарства при их включении в схему являются ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМИ КОМПОНЕНТАМИ, т.е. направлены не на лечение основного заболевания, а на профилактику побочных реакций и повышение переносимости основного препарата, для поддержки организма и психотерапии, а также дл увеличения солидности и стоимости схемы :) Инфекции лечатся антибиотиками (антимикробными препаратами). Только. 2. Инфекции лечатся эффективными антибиотиками. Эффективность прогнозируется по известным сведениям о природной и местной чувствительности основных возбудителей данного заболевания к антибиотикам – и по результатам бактериологического исследования (посева) с определением чувствительности к антибиотикам. «Сильный антибиотик», «слабый антибиотик», «слишком сильный антибиотик», «убойный антибиотик», «термоядерная схема», «химия», «отрава», «травить печень», «ослаблять иммунитет» - некоторые из распространенных мифов об антибиотиках. Полный бред. Эффективный антибиотик конечно должен быть сильным. Его сила заключается в высокой селективности (действует именно на данный возбудитель, чувствительный к нему, не действует на клетки организма человека) и активности (способность вызывать эффект при воздействии минимальной дозы), что позволяет эффективный антибиотик назначать реже и в меньших дозах. Конечно можно назначить что-то «помягче», «послабее», только зачем вам «мягкий» препарат, который не работает? В чем смысл его назначения. И естественно препарат, убивающий живое, - химический. Синтезирован на заводе. Это «химия». Как и витамины и гормональные таблетки для сохранения беременности. Конечно можно есть килограмм чеснока в день вместо антибиотиков, много тонн фруктов вместо таблетки поливитамина и пить мочу беременных кобыл вместо гормональной таблетки. МОЖНО!! Но кроме других преимуществ перед перечисленными источниками натуральных веществ, таблетка строго стандартизирована, в ней четко известно количество (в граммах) действующего вещества, и можно рассчитать точную схему приема. С мочой, а также травами и другими натуральными источниками гораздо сложнее в этом смысле. 3. Существуют стандартные схемы антибиотикотерапии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин и у мужчин, эффективные против 95% возможных возбудителей, в том числе хламидий и гонококков. При первом обострении или первом лечении воспаления, при отсутствии тяжелого анамнеза долгих страданий и многократных лечений антибиотиками – эти схемы прекрасно работают и нет никакой необходимости сразу назначать полное обследование на инфекции и «подбирать индивидуальную схему», скорее всего после полного дорогого обследования врач назначит ту же самую стандартную схему, только с более умным видом При том, что стандартная схема назначается вроде бы «от фонаря», показанием к ее применению служат жалобы + анализы (хотя бы мазок). Назначение чего бы то ни было – антибиотиков ли, свечей ли, противогрибковых средств ли – просто на основании жалоб, без мазка, врачом ли или в порядке самолечения на основании привычки («обычная молочница, всегда так лечусь»), советов («подруге помогло»), рекламы – категорически противопоказано! На основании внешнего вида и прочих физико-химических свойств выделений НИКОГДА нельзя поставить точный диагноз!! Даже если все совпадает с книжным описанием – это может быть что-то другое или именно это, но в сочетании с чем-то еще, и тогда от необоснованного лечения эффекта не будет, а побочные действия будут. Т.е. лечатся конечно жалобы, а не анализы. Но жалобы, подкрепленные и уточненные анализом, хотя бы общим мазком, по которому уже станет понятно, например, есть ли кандидоз и/или бактериальный вагиноз. Или эта «молочница» ничего общего с молочницей (кандидозом) не имеет. 4. Обязательно одновременное лечение всех половых партнеров одними и теми же препаратами по одной и той же схеме (исключения при профилактическом лечении мужчин – другая длительность приема) с предохранением презервативом в течение менструального цикла лечения. Важно каждое слово. Одновременное лечение, а не сегодня я, а он – через 2 недели, когда вернется из командировки. Бесполезно. Либо дождитесь его и лечитесь одновременно, либо пусть он там параллельно с вами пьет то же самое. Не надо отправлять мужа, которого ничего не беспокоит, к урологу, чтобы он ему назначил свою схему, и наоборот – при лечении мужа от простатита не надо жене отправляться к гинекологу за своей схемой – препараты пьются одни и те же, это основное правило. Происходит уничтожение у обоих партнеров одних и тех же микробов. Чтобы исключить перезаражение и чтобы если лечение окажется неэффективным, быть твердо уверенным, что дело не в том, что у кого-то остался очаг инфекции. Воздержания не нужно, более того, при лечении инфекций оно просто вредно, поскольку усиливает застой в малом тазу и ухудшает эффективность лечения. Предохранение презервативом обязательно даже если используются другие методы контрацепции (например гормональные таблетки). Во-первых прием антибиотиков нарушает контрацептивное действие гормонов, а во-вторых во время лечения необходимо предохранение не только от беременности, но в первую очередь от перезаражения. И несмотря на обязательное предохранение презервативом, лечение обоих партнеров обязательно, потому что во-первых отсутствие жалоб у кого-то и даже отрицательный анализ не есть гарантия отсутствия микробов, во-вторых практически все ЗППП передаются и другими путями кроме полового, в-третьих не все идеально правильно используют презерватив, надевая его ДО начала полового акта, и в-четвертых у партнеров микробная флора одинакова, и поэтому уничтожать микробов надо полностью везде.

Беременность, наступившая в цикле приема антибиотиков, по инструкциям требует прерывания.

ЕСЛИ возможности идеального соблюдения этого правила (в том числе лечение ВСЕХ половых партнеров со всех сторон) нет, нет смысла пить антибиотики и ожидать эффекта. Побочные эффекты могут развития, эффекта скорее всего не будет и пойдут плодиться мифы о неэффективности, опасности антибиотиков, их негативном влиянии и о том, что лечиться надо чем-то натуральным.

5. Для эффективности антибиотикотерапии необходимо четкое соблюдение ЛЕЧЕБНОЙ СХЕМЫ. А именно: разовая доза препарата (рассчитывается в миллиграммах на килограмм массы тела, и если ваша масса тела неидеальна, вам может не подойти стандартная таблетка 3 раза в день. Проверьте аннотацию и пересчитайте), кратность приема в течение дня, длительность курса (для лечения воспалительных заболеваний женских половых органов – от 7 дней, 7-14, мужских – 14-21!), сочетание с едой, с другими препаратами, в том числе витаминами, другими антибиотиками в схеме, с молоком и тд и тп. Несоблюдение таких простых, но очень важных технических моментов и является самой частой причиной «неэффективности антибиотиков». Не антибиотик плохой, а принимали неправильно. Здесь так же, как и в предыдущем – если возможности полноценного приема схемы нет (командировка, забыли, пьянка и тд и тп) – лучше не пить вовсе

6. ИНФЕКЦИИ ЛЕЧАТСЯ. Фраза о том, что это «вообще не лечится», только переходит в хроническую форму – вранье. Инфекции лечатся. Неэффективность ранее проведенных схем требует тщательного расследования, чтобы не повторять ошибки, выявить места нарушения правил рациональной антибиотикотерапии и провести новый курс уже с умом.

Необходимо помнить, что антибиотики нарушают действие гормональных препаратов. Оральные контрацептивы можно отменять на цикл приема антибиотиков или оставлять, в любом случае необходимо дополнительное предохранение презервативом в течение цикла (именно в течение цикла, а не только длительности схемы приема, потмоу что опасно наступление беременности в этом цикле).

В идеале антибиотикотерапию желательно начинать с первого дня цикла, с менструации. Во время менструации обостряются хронически текущие инфекции, эффективность лечения больше + есть точная уверенность в отсутствии беременности. Если до менструации очень далеко, а жалобы сильные, возможно начало курса до менструации, если в этом цикле с самого начала было строгое предохранение (презерватив или ОК). Если строгого предохранения не было, а из-за жалоб дожидаться менструации нет возможности, возможен прием только тех антибиотиков, которые показаны во время беременности, т.е. спектр выбора значительно сужается. Это очень важное правило. Им часто пренебрегают, и потом делают неоправданные аборты или всю беременность трясутся из-за возможных последствий. Даже при бесплодии, даже при длительном! Очень важно строго предохраняться в течение всего цикла, в цикле серьезных процедур, таких как антибиотики или ГСГ например, женщина беременности не ожидает, снимается психологический компонент бесплодия, и очень часто наступает беременность, которую по закону положено прерывать. Прием антибиотиков может вызвать нарушение менструального цикла – как преждевременную менструацию, так и задержку. Если было строгое предохранение, задержка не означает беременности (хотя проверить ее все равно нужно), это кратковременная дисфункция на фоне приема антибиотиков, она пройдет. Сочетание с алкоголем возможно. Строгих противопоказаний нет. Просто и алкоголь и антибиотики обрабатываются в печени, при совместном приеме нагрузка на нее увеличивается, и ограничение алкоголя – просто в ваших интересах. Некоторые препараты обладают тетурамоподобным действием, на фоне их приема употребление алкогля приводит к острому отравлению и сильной интоксикации, в частности – трихопол. Так что лучше конечно не сочетать. Но из-за праздников откладывать прием антибиотиков не следует. Все антибиотики, противомикробные, противогрибковые препараты принимаются ВНУТРЬ – в таблетках или инъекциях - и действуют системно на организм. Прием препаратов в местных свечах или таблетках малоэффективен и показан только при сильных местных жалобах – например, зуд, - для их уменьшения. Свечи ничего не лечат. Но в их состав часто входит противозудное вещество, иногда им может быть глюкокортикоидный гормон, который снижает местный иммунитет! – поэтому для быстрого облегчения состояния их применять можно, но только как вспомогательный компонент. Никакие свечи не лечат инфекции и не могут заменить системного приема антибиотиков.

2007-07-06