Ультразвуковое исследование. Что ожидать от него?
Ультразвуковое исследование. Что ожидать от него?
Как известно, звук представляет собой волнообразно распространяющееся колебательное движение частиц упругой среды. Вода и ткани с большим ее содержанием являются идеальной средой для распространения как звука, так и ультразвуковых колебаний, характеризующихся очень высокой частотой (от 2 до 7 миллионов колебаний в секунду - 2-7 мегагерц). Ультразвуковая волна может отражаться от структур с большей или меньшей плотностью и возвращаться к источнику колебаний. Анализируя параметры этой отраженной волны, можно получить информацию о размерах и структуре залегающих на глубине объектов.
Так в общих чертах выглядит теоретическая сторона ультразвуковой диагностики. Как это обычно и бывает в истории развития техники, первые достижения в какой-либо новой области человек пытается использовать для создания средств уничтожения себе подобных. В 1916-17 гг. англичане и американцы использовали ультразвуковой прибор, названный Сонаром, для обнаружения немецких подводных лодок. И только после второй мировой войны успехи ультразвуковой техники нашли применение в медицине для изучения структуры внутренних органов, а в акушерстве - для исследования матки и плода.
Источником ультразвуковых (УЗ) волн в медицинских приборах является пьезокерамический датчик, способный генерировать УЗ-колебания при приложении к нему электрических потенциалов соответствующей частоты. Датчик работает в импульсном режиме, посылая около 1000 высокочастотных (3-5 Мгц) импульсов в секунду. В промежутках между генерированием УЗ-волн датчик улавливает отраженные сигналы. Эти сигналы поступают в усилитель и специальный компьютер, встроенный в диагностический прибор, реконструирует по сигналам изображение срезов тела. Эти срезыимеют различные (в зависимости от плотности) оттенки черно-белого цвета.
Датчики. В акушерстве могут быть использованы так называемые линейные датчики (изображение представляет прямолинейный срез ткани), конвексные датчики, обладающие расширяющимся сектором обзора, и трансвагинальные, имеющие конвексный датчик на конце. Обычно в акушерстве наружные датчики имеют частоту 3.5 Мгц. Трансвагинальные имеют частоту 5-7.5 Мгц. Чем выше частота УЗ-колебаний, тем более мелкие детали можно рассмотреть, но тем меньше и глубина проникновения УЗ- луча в ткань. Поэтому трансвагинальные датчики, приближенныек матке, позволяют лучше рассмотреть детали эмбриона или структуру яичников.
Безопасность. Распространение УЗ-волн происходит путем передачи акустической энергии вибрации датчика элементам среды. Акустическая энергия может переходить в другие виды энергии: термическую (тепловую) и кавитационный эффект. Считается, что при использовании диагностического ультразвука с мощностью порядка 1мВт/см2 тепловой эффект не наступает. Возникает ли при такой энергии кавитация, неизвестно. Под кавитацией понимают образование в жидких средах пузырьков газа такого размера, что они попадают в резонанс с УЗИ-полем и пульсируют с большой амплитудой. При расширении и сжатии пузырька окружающие ткани испытывают перемещения с бОльшими скоростями, чем в том случае, если бы пузырьков не было.
Поскольку до 12 недель у эмбриона происходит закладка органов, то даже небольшие механические воздействия в эти критические периоды закладки могут теоретически вызвать нарушения развития внутренних органов. Поэтому в США и Западной Европе УЗИ при неосложненном течении беременности до 12 недель делать не рекомендуют. Особенно не рекомендуется проводить допплеровское исследование в первом триместре, так как этот режим имеет значительно бОльшую мощность УЗ-излучения. После этого срока можно считать УЗ-исследование вполне безопасным.
УЗ-исследование в I триместре
Несмотря на определенные опасения, изложенные выше, нередко существуют показания для проведения такого исследования в первом триместре. В ходе исследования врач должен ответить на несколько принципиальных вопросов: Действительно ли имеет место маточная беременность? Если да, то одно- или многоплодная? Нет ли сопутствующей патологии матки и придатков?
В интервале от 3 до 5 недель беременности доктор может увидеть (и измерить) только плодное яйцо в полости матки, что подтверждает факт маточной беременности. Начиная с 5 недель возможно обнаружить сокращения сердца эмбриона. Позже уже можно более отчетливо увидеть голову и тело эмбриона. В первом триместре оценка срока беременности проводится по так называемому копчиково-теменному размеру. Точность оценки гестационного срока (срока беременности) по этому размеру +4 дня.
Уже в первом триместре можно получить некоторые косвенные признаки возможной генетической патологии эмбриона. К исследованию таких признаков относится измерение толщины кожной складки в области шеи (воротниковая зона) и оценка костей носа эмбриона. Очевидно, что такое исследование можно выполнить только с использованием УЗ-аппарата достаточно высокого класса. Часто наличие этих признаков служит основанием для проведения более сложных генетических исследований.
В I триместре питание эмбриона происходит посредством хориона - предшественника плаценты. При УЗ-исследовании отмечают локализацию хориона. Важной является также информация о матке и яичниках. Необходимо уточнить строение матки и исключить пороки развития (двурогость, удвоение), объемные образования тела (фибромиомы). Это имеет большое значение для прогноза развития настоящей беременности, так как процент невынашивания беременности при пороках развития матки значительно выше. Врач внимательно оценивает структуру и состояние яичников для исключения возможных кист или опухолей.
Протокол исследования во II и IIIтриместре беременности
Это исследование -одно из наиболее важных для оценки состояния плода и нормального хода беременности. Более того, в сроке 21-22 недель исследование является скрининговым (screen - просеивать), направленным на выявление уплода врожденных пороков развития (ВПР). Этот срок выбран потому, что плод уже достаточно большой для того, чтобы с относительно высокой точностью выявить ВПР. При этом еще сохраняется возможность прервать беременность при выявлении тяжелых пороков. Согласно приказу Минздрава, УЗ-обследование в этом сроке должно содержать информацию по 6 основным блокам: Фетометрия; Анатомия плода; Плацента, пуповина и околоплодные воды; Наличие пороков развития; Особенности строения матки и ее шейки; Допплерометрия.
Фетометрия. При описании параметров плода в этом разделе врач указывает количество плодов и их положение в матке (головное или тазовое предлежание). Необходимо измерить размеры головки плода (так называемый бипариетальный размер - расстояние между височными костями и лобно-затылочный размер). Измеряют диаметр и окружность животика, длину бедренной кости (справа и слева), длину плечевой кости обеих рук. По результатам этих измерений врач должен сделать вывод о соответствии размеров плода гестационному сроку (сроку беременности). Последний оценивается по первому дню последней менструации и результатам измерений плода в первом триместре (если таковые были сделаны). Если размеры, полученные при измерении во втором триместре, отстают от нормативных (выходят за пределы колебаний, разрешенных для данного срока) доктор вправе сделать вывод о задержке развития плода. Равномерное отставание всех размеров от нормативных нередко является признаком генетической патологии. Этот вид задержки развития носит название симметричной. При асимметричной наблюдают отставание роста животика и ног, а бипариетальный размер некоторое время остается в пределах нормы. Такой тип отставания характерен для внутриутробного нарушения питания плода при белковом голодании матери или развитии гестоза.
Анатомия плода. При выполнении исследований этого раздела врач должен внимательно оценить наличие, строение и размеры (если потребуется) основных внутренних органов и их частей. Целью исследований в этом разделе является исключение пороков развития.
Большое внимание уделяют анатомии мозга плода. Оценивают строение и размеры желудочков мозга, мозжечка. Тщательно исследуют структуру лица, глазницы, носогубный треугольник, целостность неба, губ. Оценивают строение позвоночника. Из внутренних органов внимательно изучают правильность положения и строения сердца, его сопряжение с крупными сосудами (аортой и легочной артерией), целостность диафрагмы. Оценивают насколько правильно сформированы легкие и их ультразвуковую плотность. Получают изображения желудка и кишечника. Оценивают положение, структуру и размеры почек, наличие мочевого пузыря. Прослеживают непрерывность передней брюшной стенки и находят место вхождения в нее пуповины.
Во II триместре хорошо виден пол будущего малыша:
Плацента, пуповина, околоплодные воды. Этот раздел исследования ориентирован на оценку структур, обеспечивающих питание плода. Для начала определяют локализацию плаценты. Она может быть расположена в дне матки, по передней или задней стенкам (со смещением вправо или влево). Плацента может быть расположена достаточно низко. Тогда нужно указать, насколько (в см). она располагается выше внутреннего зева матки. Очень редко бывает так называемое центральное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев и выход из матки. Рождение ребенка через естественные родовые пути при этом невозможно. Женщина с предлежанием плаценты обычно находится под тщательным и постоянным наблюдением, а рождение происходит только в результате кесарева сечения.
Обязательной характеристикой плаценты является ее толщина (мм). А также описание степени зрелости. Существуют три степени зрелости плаценты, которые определяют исходя из особенностей ее структуры.
При характеристике пуповины всегда указывают количество сосудов, видных на ее поперечном сечении. В норме в составе пуповины проходят три сосуда: две артерии и одна вена. По артериям кровь течет к плаценте; по вене, обогащенная кислородом и питательными субстратами, кровь течет к плоду. Наличие одной артерии часто может быть дополнительным признаком генетической патологии.
Количество околоплодных вод является важной характеристикой благополучного развития плода. Оценка этого количества - косвенная по размерам так называемых свободных карманов, заполненных водами.
Наличие пороков развития. В этом разделе подробно описываются пороки развития (если такие обнаружены).
Матка и придатки. Описывают, если они имеют особенности. Обязательно измеряют и описывают структуру обнаруженных фиброматозных узлов. Иногда на фоне беременности возможен рост имевшейся до беременности фибромиомы. При ультразвуковом исследовании особое внимание уделяют состоянию шейки матки и при необходимости измеряют длину канала шейки матки.
УЗ-иссследование в третьем триместре проводится по той же схеме, как и во втором.
Развитие техники ультразвукового сканирования.
Благодаря прогрессу технологии изготовления сложных многокристаллических датчиков и программного обеспечения в последнее время появились приборы, работающие в режимах 3D и 4D. Режим 3D обеспечивает получение статических трехмерных изображений плода и его внутренних органов. В режиме 4D четвертым измерением является время. Это наиболее сложный и требующий вычислителей высокой производительности. В этом режиме врач имеет возможность наблюдать трехмерную картину в реальном времени. Приборы такого класса открывают совершенно новые перспективы изучения плодов человека. Эти приборы позволяют наблюдать сложные поведенческие реакции плода, включая мимические реакции такие как улыбка. В нашем городе пока таких приборов нет, но быстрое появление их у многих производителей позволяет надеяться на их скорое появление и у нас.
Кесарево сечение: до, во время и после | О невынашивании беременности | Тазовое предлежание | Что чувствует нерождённый ребёнок? | Изменение в организме и психике женщины во время беременности | Физические упражнения во время беременности | Плацентарная недостаточность и ее последствия для здоровья будущего ребенка | Геморрой и беременность. Не терпеть, а лечить! | Эндометриоз | Беременность после лечения бесплодия. Особенности и проблемы |
